Il arrive que, dans certaines situations d’urgence, il faille choisir, parmi un groupe de personnes, qui va mourir et qui va vivre. Comment faire ces choix difficiles de manière éthique et pourquoi anticiper ces questions ? Réponses de Pablo Servigne et Loïc Steffan.
C’est un cliché : lorsque le Titanic a coulé, l’équipage a sauvé « les femmes et les enfants d’abord »… et surtout les riches ! Dans l’urgence d’un choix radical, d’un triage de vies humaines, il y a toujours des critères, conscients ou inconscients, reflétant une époque et une culture.
Au pic de la pandémie de Covid-19, les services des urgences de certaines régions ont été saturés de malades… en pleine pénurie de ressources médicales. On a parlé de « médecine de guerre », de « médecine de catastrophe ».
Résultat ? Les urgentistes ont dû choisir qui allait vivre et qui allait mourir, parfois dans de mauvaises conditions.
Une situation pas si exceptionnelle
« Ceux qui vont mourir », les morituri, sont les sacrifiés. Ce sont les variables d’ajustement du système. Dans nos sociétés libérales, riches et démocratiques, il est difficile d’accepter que de telles décisions d’exclusion soient prises.
Cependant, il faut se rendre à l’évidence, les morituri sont en réalité déjà là, partout, depuis toujours, à grande échelle : ce sont les réfugiés, les pauvres, les dominés, que les riches et les dominants laissent mourir. Ce qui est intolérable dans ces situations, c’est que la décision de les sacrifier n’est pas explicitement acceptée par tous, elle n’est pas délibérée, elle n’est pas juste.
Le « triage » est précisément l’exercice qui consiste à rendre ce choix juste. En temps normal, cela reste une affaire interne aux hôpitaux. Les urgentistes, les réanimateurs et les médecins ont l’habitude de trier les patients, non seulement pour déterminer une liste d’attente de la prise en charge, mais aussi pour les rediriger, le cas échéant, vers les soins palliatifs.
Sur quels critères ? En général, les médecins s’occupent d’abord des cas les plus graves et les plus urgents, mais ils tiennent compte aussi des chances du patient de s’en sortir, de son âge, des antécédents médicaux, de la comorbidité, de la réversibilité des symptômes, etc.
Sur le lieu d’un accident, par exemple, il faut limiter les morts précoces en évacuant rapidement les victimes qui peuvent supporter le trajet et en réservant les ressources médicales à celles que l’on peut encore sauver.
La décision doit être un juste mélange entre des critères qualitatifs du médecin – au cas par cas, selon les moyens du bord, avec son intuition, son empathie, son inventivité, sa réactivité – mais aussi des critères quantitatifs et rationnels (statistiques, etc.) décidés à l’avance par l’institution, pour éviter que des médecins seuls ne fassent des choix injustes, influencés notamment par la fatigue ou des préférences sociales.
Il faut avoir à l’esprit que le triage est une opération rationnelle, à visée éthique, dont le but est d’optimiser l’utilisation de ressources médicales pour le bien collectif.
Le médecin trieur n’est pas là pour tuer des gens, mais pour sauver un maximum de vies !
Pour Frédérique Leichter-Flack, membre du comité d’éthique du CNRS et auteure d’un livre de synthèse sur le sujet1, « le tri a précisément été inventé, en médecine d’urgence comme en médecine de guerre, pour remettre de la justice, de l’efficacité et du sens là où ne régnait que l’aléa du fléau – pour reprendre le contrôle du destin de la collectivité menacée de destruction ».2
Les dilemmes éthiques en situation d’urgence
Lorsque la normalité se brise, lorsque les ressources viennent à manquer et/ou lorsque le nombre de patients explose, alors les critères médicaux changent. Il ne faut plus sauver les plus gravement atteints, mais sauver le plus de vies possible… tout en minimisant les ressources et le gaspillage. Ce changement implique que des patients devront forcément mourir, c’est-à-dire être sacrifiés.
Il s’agit typiquement d’une situation de médecine militaire sur le champ de bataille, ou dans les services de réanimation saturés lors d’une catastrophe naturelle ou industrielle de grande ampleur, ou encore lorsqu’il faut vacciner l’ensemble d’une population lors d’une pandémie, etc.
Mais comment répartir le plus équitablement possible une ressource (le soin) devenue rare ? Quels critères prendre ?
Faisons un exercice de philosophie morale expérimentale3 : Nous sommes au pic de la pandémie, un lit se libère et quatre malades attendent aux urgences : une infirmière de 35 ans spécialiste des urgences ; un jeune garçon de 22 ans, étudiant en droit ; une femme de 75 ans devenue le seul soutien de son mari atteint d’Alzheimer ; un pompier de 25 ans sans enfants. Vous êtes urgentiste et vous devez choisir : à qui attribuer le lit ?
Imaginez-vous maintenant après la pandémie, comme si vous pouviez lire dans l’avenir : l’infirmière de 35 ans est guérie, mais reste longtemps en convalescence à la suite d’un burn-out, elle ne pourra pas reprendre son travail avant longtemps. L’étudiant développe une infection et meurt un mois plus tard. La vieille dame sort assez vite des urgences et vivra jusqu’à 90 ans. Le pompier se rétablit très vite, mais mourra en mission six mois plus tard.
Maintenant que vous connaissez la durée de vie des personnes, cela change-t-il votre précédent triage ? Auriez-vous envie de sauver les personnes qui auraient pu être le plus longtemps utiles à la société ?
Lorsque les conditions changent, d’autres critères de triage apparaissent. L’enjeu majeur est qu’ils soient aussi acceptés socialement. Il est d’ailleurs notable de constater que plus l’urgence est grande, moins les critères nombreux et complexes sont considérés comme légitimes par la population.
Autrement dit, il faut éviter l’affectif pour ne pas ajouter du chaos à la situation : à situation exceptionnelle, décision simple. Dans le film Contagion, par exemple, après avoir finalement découvert un vaccin contre la pandémie qui a ravagé le monde, les gouvernements décident de distribuer les premiers vaccins à la population… par tirage au sort ! En fonction de la première lettre du nom de famille.
Dans son livre, Frédérique Leichter-Flack explore toutes ces questions éthiques à travers de nombreux exemples tirés de la littérature, de la philosophie, de la casuistique, de la médecine ou de la religion. Pourquoi, à la fin des années 1990, la solution du tirage au sort proposée par le Conseil National du Sida pour les onéreuses trithérapies ne fut-elle pas acceptée ? Comment le survivant d’Auschwitz Primo Lévi a-t-il dû faire des choix insoutenables pour réussir à sauver quelques prisonniers ?4 Etc.
L’auteure nous met face au « choix de l’ombre », celui de répondre à la question : qui doit vivre quand tout le monde ne peut pas vivre ?
Une exploration de la morale humaine
Ces expériences de pensée (pour les lecteurs !) ont le mérite de nous faire sortir de nos habitudes morales. Mais elles ne sont pas nouvelles. On les retrouve depuis l’Antiquité en philosophie et en théologie morales5.
Ainsi le célèbre « anneau de Gygès » qui rend invisible (au début du deuxième livre de La République de Platon). C’est une expérience de pensée qui permet de discuter de l’origine de la morale : vient-elle de nous ou de ce que les lois nous imposent ? Car, si j’ai le pouvoir de me rendre invisible… serai-je aussi vertueux ?
Les situations de catastrophe et de triage font glisser les bases morales de ce que les philosophes appellent le déontologisme de Kant (il faut respecter de grands impératifs catégoriques : « ne pas mentir », « ne pas traiter une personne humaine comme un simple moyen », etc.) au conséquentialisme (il est préférable de réfléchir au moindre mal, quitte à transgresser la morale commune).
Ainsi, le triage marque le passage de l’égalitarisme (grand principe moral catégorique) à l’utilitarisme, qui vise à sauver le plus de vies possible (donc soigner ceux qui auront la plus grande probabilité d’être sauvés, et non les plus gravement atteints), tout en ajoutant des principes d’efficience (ne pas gaspiller des ressources médicales rares pour un bénéfice trop incertain) et de justice (qui a droit à quoi, s’il n’y en a pas pour tout le monde).
Pour le dire autrement, dans des cas exceptionnels, le devoir d’agir est subordonné à la possibilité d’agir : on fait ce qu’on peut, pas ce qu’on doit. Ainsi, d’un point de vue éthique, il faut aussi accepter que la décision soit imparfaite et dépendante du contexte.
Le triage est donc paradoxalement un rempart contre l’injustice (un sentiment très toxique pour la cohésion sociale). C’est une « forme de justice distributive collectivement négociée, préférable au règne de l’arbitraire ou de l’émotion »6. C’est une éthique d’exception qui malheureusement risque d’être la norme tout au long du siècle…
LEÇON N° 1 : Réfléchir avant la catastrophe
Les événements extrêmes passés nous ont appris quelque chose : il est impossible, au coeur de la crise, de demander son avis au public. Si l’on cherche à construire un choix démocratique, éthique, partagé, il est donc nécessaire de faire ce choix AVANT la catastrophe. À défaut, ces choix risquent fort de ne pas se faire de manière éthique…
Lorsqu’un événement arrive, si l’on s’est accordé en amont sur des critères de choix, les morituri seront plus conscients de leur sort et la société l’acceptera mieux (eux aussi), car il en ira de la cohésion du groupe, donc de sa survie. Cette attitude change tout en termes d’organisation et de vies sauvées.
De plus, sans anticipation publique de ces questions, les autorités auront la fâcheuse tendance à céder à la tentation d’« implémenter par la force, par la ruse ou par la pédagogie sociale, sans tenter de partager le questionnement avec le grand public »7. En cas de panique, l’autoritarisme revient au galop !
Mais réfléchir en amont et publiquement à ces situations peut être très difficile, voire insupportable.
Par exemple, très concrètement, « déterminer sur quel équilibre protection/risque une société doit miser, c’est se demander de combien de sacrifiés elle peut tolérer l’éventualité »8. Honnêtement, qui aujourd’hui est prêt à le faire ?
Toutes ces expériences de pensée, ces scénarios horribles, ont une utilité : ils nous permettent de découvrir des conséquences psychologiques ou pratiques de ce que nous imaginons. Il ne s’agit pas d’un plaisir malsain de se foutre la frousse, mais simplement d’apprendre à apprivoiser nos peurs, pour qu’elles ne nous envahissent pas lorsque la situation se présentera.
C’est bien là une posture collapsologique : éviter les pires situations avant qu’elles ne surviennent (une perspective girardienne)9. Ces scénarios agissent comme des repoussoirs. En montrant le mal à l’oeuvre, ils nous révulsent10, ils incitent à réagir pour pouvoir les éviter.
En attendant, faute d’avoir anticipé l’éventualité que nous vivons à l’heure actuelle, nous sommes confrontés à ce que nous aurions préféré éviter…
LEÇON N° 2 : Envisager des politiques de rationnement
Le triage est une démarche éthique d’abord parce qu’elle vise une distribution des ressources la plus juste possible en situation de pénurie. Que faire lorsqu’il n’y a plus assez pour tout le monde ? Comment s’organiser dans la pénurie ?
Il faut se rendre à l’évidence : lorsque tout a été tenté pour augmenter la disponibilité des ressources, la seule politique qui tienne compte des limites et de l’équité s’appelle les quotas ou le rationnement : redistribuer, assurer le minimum aux pauvres, plafonner les riches et tenir compte des limites des ressources.
Pour un Occidental moyen, renoncer est insupportable. Le libéralisme est une philosophie de l’abondance, du toujours plus, du progrès infini. Il n’est pas compatible avec les catastrophes (pour l’instant), parce qu’il ne sait pas gérer les pénuries autrement que par le marché (c’est-à-dire le marché noir), ce qui est profondément injuste.
L’alimentation, l’énergie, la sécurité, la santé, telles sont les priorités en cas d’urgence.
Afin d’éviter les comportements déviants et la généralisation des égoïsmes et des injustices, il faut arriver à maintenir une discipline collective, c’est-à-dire des sanctions pour les « passagers clandestins » (ceux qui ne participent pas au bien commun) et les comportements déviants (les tricheurs), ainsi que des récompenses pour les comportements prosociaux. Cela se fait grâce à une culture de l’auto-organisation et à une institution garante des règles et des lois.
LEÇON N° 3 : Tout faire pour maintenir le « nous »
L’enjeu de toute cette réflexion est in fine d’arriver à maintenir une cohésion sociale et un processus démocratique… dans ce petit espace paradoxal « où le choix n’est plus entre le bien et le mal, mais entre le mal et le mal, loin de toute malveillance concertée »11.
L’exercice grandeur nature que nous venons de vivre avec le Covid-19 est riche d’expérience. Il fera évoluer les réflexions sur les méthodologies et les critères de triage, et il a surtout permis à la population de s’acclimater à ces questions éthiques, qui dépassent, bien entendu, le seul cercle médical.
On pourrait dire que « faire société », c’est faire en sorte de ne pas devoir choisir entre les vivants et les morituri. Mais, si la situation nous y oblige, est-il possible de faire encore société ? Voilà la question éthique et politique par excellence de ces prochaines années.
Comment garder une morale commune jusqu’au bout ? Comment garder une commune humanité, même dans des conditions atroces ?
L’éthique du triage peut être finalement vue comme le dernier rempart avant la situation généralisée du « chacun pour soi », avant le fameux « puisse le sort vous être favorable » des romans et des films Hunger games.
En effet, la peur d’un futur collapse vient en grande partie de notre peur de l’extension de la « loi du plus fort », d’une société où il n’y aurait plus de justice. Voilà pourquoi ces questions éthiques sont aujourd’hui d’une importance capitale. Elles sont en quelque sorte collapsologiques.
Pour Leichter-Flack, « la catastrophe est d’abord quelque chose qui nous arrive, qui teste et éprouve ce “nous” sur lequel, en temps ordinaire, nous ne nous interrogeons pas : qui nous sommes, qui nous voulons être »12. C’est une opportunité de grandir ensemble.
1 Frédérique Leichter-Flack, Qui vivra, qui mourra, Albin Michel, 2015.
2 Frédérique Leichter-Flack, « Le médecin qui trie les malades n’est pas là pour dire qui aura ou non droit à la vie, mais pour sauver le plus de vies possible », Le Monde, 16 mars 2020.
3 Exemple adapté du chapitre 77, « Éthique, déontologie et urgence collective », de Frédérique Leichter-Flack, Urgences, 2012, in P.-E. Sutter, L. Steffan, N’ayez pas peur du collapse, Desclée de Brouwer, 2020.
4 Primo Lévi, Si c’est un homme, Julliard, 1988.
5 La casuistique est, par exemple, la résolution de problèmes en considérant conjointement les cas particuliers et les principes généraux.
6 Leichter-Flack, 2020, op. cit.
7 Leichter-Flack, 2015, op. cit. p. 171.
8 Leichter-Flack, 2015, op. cit. p. 169.
9 René Girard, Je vois Satan tomber comme l’éclair, Grasset, 1999.
10 Pierre-Henri Castel fait cet exercice de montrer le pire dans Le Mal qui vient, Le Cerf, 2019.
11 Leichter-Flack, 2015, op. cit. p. 72-73.
12 Leichter-Flack, 2015, op. cit. p. 93.